産後ケア予約フォーム

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出産した医療機関
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診察券番号
(お持ちの方のみ)
アレルギーについて

アレルギーはありますか?

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【引き続き質問にお答えください】
1~4までのタイトルをクリックすると質問事項が表示されます。
1.病気について

現在治療中の疾患があればお答えください。

病気については必須項目です

2.お薬について

現在内服している薬剤がありましたら記載してください。

お薬については必須項目です

3.相談できる方について

何か困った時に相談できる方はどなたですか?

相談できる方については必須項目です
4.ご利用の目的やご希望について

今回のご利用の目的や生活上のご希望について、できるだけ詳しくお答えください。
皆様が快適に過ごしていただけるようサポートさせていただきます。

(1)現在困っていること、不安に思っていることなどについて教えてください。(複数回答可)

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(2)産後ケアを受けたいと思った理由を教えてください。(複数回答可)

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(3)入院中はどんな生活を送りたいと思っていますか。

・お子様の沐浴について

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・休息について

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・授乳について

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