産後ケア予約フォーム

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※出産日を入力した後に、予約希望日の入力画面が表示されるようになっていますので、出産日を先に入力してください。

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住所
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電話番号
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例)09012345678
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緊急連絡先
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例)09012345678
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母の生年月日
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年齢
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出産日
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現在予約可能日がありません
出産後56日
予約希望日
予約希望日は必須項目です
出産した医療機関
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病院名は必須項目です

子の名前・性別
名前(漢字):
名前(ふりがな):
性別:
診察券番号
(お持ちの方のみ)
アレルギーについて

アレルギーはありますか?

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お子さまのミルクアレルギーはありますか?

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【引き続き質問にお答えください】
1~4までのタイトルをクリックすると質問事項が表示されます。
1.病気について

現在治療中の疾患があればお答えください。

病気については必須項目です

2.お薬について

現在内服している薬剤がありましたら記載してください。

お薬については必須項目です

3.相談できる方について

何か困った時に相談できる方はどなたですか?

相談できる方については必須項目です
4.ご利用の目的やご希望について

今回のご利用の目的や生活上のご希望について、できるだけ詳しくお答えください。
皆様が快適に過ごしていただけるようサポートさせていただきます。

(1)現在困っていること、不安に思っていることなどについて教えてください。(複数回答可)

必須項目です

(2)産後ケアを受けたいと思った理由を教えてください。(複数回答可)

必須項目です

(3)入院中はどんな生活を送りたいと思っていますか。

・お子様の沐浴について

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・休息について

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・授乳について

必須項目です