産後ケア予約フォーム

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生年月日
年齢
出産日
出産後56日
予約希望日
出産した医療機関
診察券番号
(お持ちの方のみ)
武蔵野市申請番号
(お持ちの方のみ)
【引き続き質問にお答えください】
1~6までのタイトルをクリックすると質問事項が表示されます。
2.アレルギーについて

アレルギーはありますか?(入力必須)

アレルギーがある方は下記に記載をお願いします。

・食べ物 

・薬   

・その他 

1.病気について

現在治療中の疾患があればお答えください。

3.お薬について

現在内服している薬剤がありましたら記載してください。

4.生活習慣について

生活習慣についてお答えください。

(1)喫煙

有(一日に 本、 年間)

過去に有り(一日に 本、 年間、禁煙 年前)

(2)夫(パートナー)の喫煙

有(一日に 本、 年間)

(3)飲酒

有(一日に 位)※例:ビール一本

過去に有り(一日に 位)

(4)便通

便通: 回/ 

便秘しやすい

下痢しやすい

5.相談できる方について

何か困った時に相談できる方はどなたですか?

6.ご利用の目的やご希望について

今回のご利用の目的や生活上のご希望について、できるだけ詳しくお答えください。
皆様が快適に過ごしていただけるようサポートさせていただきます。

(1)現在困っていること、不安に思っていることなどについて教えてください(複数回答可)

疲労  睡眠不足  泣きやまない  飲まない  子どもの体重が増えない  母乳分泌不足感  ミルクの与え方  これからの育児について不安  育児サポート不足  家族関係について  職場復帰について

その他 

(2)産後ケアを受けたいと思った理由を教えてください。

休息  リフレッシュ  育児相談  授乳相談

その他 

(3)入院中はどんな生活を送りたいと思っていますか。

・お子様の沐浴について

やってもらいたい ( 初日・ 翌日・ 全日)

一緒にやって教えてもらいたい

家族にも教えてもらいたい

その他 

・休息について

基本母児同室したい

授乳以外は預かってほしい

夜間は預かってほしい

終日可能な限り預かってほしい

その他 

・授乳について

完全母乳でやりたい

母乳栄養を確立したい

ミルク補充しながらやりたい

ミルク中心にやりたい

その他